Le mois dernier, nous avons effleuré le sujet en abordant la douleur de l'enfantement et les hormones en jeu. Je vous propose maintenant d'entrer dans le vif du sujet en parlant de l'épidurale en soi.

Statistiques de l'épidurale

Au Québec, tout centre hospitalier confondu, le taux d'accouchement sous épidurale est passé de
21% en 1982-83 à 52% en 2001, puis à 68% en 2005-2006.

Avantages de l'épidurale

On peut mentionner le soulagement complet de la douleur. Par contre, 10% des parturientes ne l'obtiendront pas à cause, par exemple, d'une anesthésie partielle ou unilatérale. C'est bien entendu le meilleur soulagement possible. De plus, cette voie d'administration assure habituellement moins d'effets indésirables que les autres (intraveineuse, intramusculaire), maintenant très peu utilisées. La parturiente peut être plus calme et coopérative. Finalement, c'est un support fiable et constant dans un contexte de pénurie (virtuelle ou véritable) en ressources humaines.

Effets indésirables rapportés (liste non exaustive)

L'épidurale contient habituellement deux médicaments: un opiacé (dérivé de la morphine) et un anesthésique, de la même famille que celui utilisé en dentisterie pour geler les gencives. La combinaison des deux agents permet de diminuer les doses et les effets indésirables pour un soulagement optimal. On peut diviser les effets indésirables en 3 catégories: reliés à l'opiacé, à l'anesthésique ou à l'insertion de la tubulure.

Les effets indésirables les plus fréquents de l'opiacé sont:
*la rétention urinaire, soit l'incapacité à uriner, chez deux tiers des femmes. On doit parfois la traiter en insérant un cathéter dans l'urètre pour vider la vessie et ainsi laisser plus d'espace au bébé pour sa descente;
*le prurit, ou démangeaisons, chez deux tiers des femmes. On peut la traiter avec un antihistaminique tel que Bénadryl;
*les tremblements chez un tiers des femmes;
*la somnolence chez un cinquième des femmes.
*les nausées, ou maux de coeur, chez un dixième des femmes. On peut la traiter avec un antinauséeux, tel que Gravol;
*la dépression respiratoire, donc le rythme respiratoire qui diminue, étape précédant parfois l'arrêt respiratoire dont la survenue et l'issue demeure imprévisible. On peut la renverser grâce à un antidote, le Narcan.

Les effets indésirables les plus fréquents de l'anesthésique sont:
*l'hypotension maternelle, donc une basse pression sanguine, chez la moitié des femmes. Elle peut entraîner une bradycardie (rythme cardiaque lent) et une hypoxie (manque d'oxygène) chez le foetus. On peut partiellement la prévenir par l'administration d'un litre de soluté en une heure et par le positionnement d'un oreiller sous une fesse;
et plus rarement:
*la faiblesse musculaire;
*la paresthésie (sensation de fourmillement, d'engourdissement, de picotement) à plus ou moins long terme;
*la neurotoxicité avec inconscience et convulsions possibles;
*la cardiotoxicité avec arythmie et arrêt cardiaque possibles.

Les effets indésirables les plus fréquemment reliés à l'insertion de l'aiguille sont:
*la ponction de la dure-mère (donc l'aiguille qui se rend trop loin dans la moëlle épinière lors de son insertion) avec céphalée possible chez 1% des femmes;
*l'hématome (formation d'une collection sanguine, d'un caillot sanguin) péridural avec paralysie des membres inférieurs possible;
*la faiblesse ou engourdissement tardifs (0,4-1,8%)
*l'abcès (collection de pus) péridural.

Impacts sur le déroulement normal du travail: ce sont aussi des effets indésirables...

L'épidurale entraîne deux fois plus d'interventions instrumentales (épisiotomie, forceps, ventouse). Les effets sont négatifs sur la capacité des parturientes d'avoir une naissance vaginale spontanée et non assistée, surtout pour celles qui accouchent de leur premier enfant. L'épidurale augmente la durée du travail (en moyenne 26 minutes de plus pour le premier stade, et 15 pour le deuxième, soit la poussée), peut déclencher une fièvre puerpérale (15-25%), surtout chez les primipares, celle-ci étant liée à la durée du travail (7% après 6 heures; 36% après 18 heures). Cette fièvre peut avoir un impact important sur le bébé et sur le post-partum. Les femmes accouchant sous épidurale montrent quatre fois plus de risque que leur foetus se présentant en position céphalique postérieure (dos de bébé contre dos de maman) persiste dans cette position. L'épidurale peut diminuer l'intensité du travail, surtout si la dilatation du col utérin est de moins de cinq centimètres; il est souvent nécessaire (trois fois plus souvent) d'administrer de l'ocytocine synthétique. La capacité de dilatation du col demeure moins grande malgré la contractilité utérine maintenue par l'ocytocine.

Impact sur le déroulement normal du post-partum immédiat

La durée de l'épidurale est en relation directe avec l'importance des effets indésirables néonatals. Plus l'épidurale est perfusée longtemps, plus le risque de somnolence durant les 24 premières heures et de diminution des réflexes de fouissement et des points cardinaux est grand. On peut retrouver également une diminution du réflexe de succion du bébé, un oedème mammaire chez la mère à cause de la quantité de liquide perfusé, une jaunisse néonatale, donc des difficultés d'allaitement possibles. Une fièvre maternelle peut mener à une évaluation médicale du nouveau-né pour septicémie (infection), une séparation de la dyade mèreenfant, un début d'allaitement retardé, un séjour en néonatalogie et la prescription de prélèvements sanguins et d'antibiotiques en prévention.

Après avoir surveillé notre alimentation, notre consommation de café, d'alcool, de médicaments durant toute notre grossesse, que nous reste-t-il comme alternatives "anti-douleur" dans ce dernier droit si exaltant, mais si demandant et déroutant, de vraies montagnes russes émotionnelles et physiques?
Je vous parlerai prochainement des méthodes alternatives à l'épidurale durant l'accouchement.

maman pharmacienne

Références"papier":
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Leeman L, Fontaine P, et al. The nature and management of labor pain: Part II. Pharmacologic pain relief. Am Fam Physician 2003; 68: 1115-20.
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Références "web":
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Les soins à la mère et au nouveau-né: lignes directrices nationales, Santé Canada, p.5.24
Question 5: Prise en charge de la douleur pendant le travail, Autoapprentissage, Collège des médecins de famille du Canada, volume 19, no 1, 2004, p. 6-7.

www.fqpn.qc.ca/contenu/coalition/fiches/epidurale.php?pf=1
www.mamancherie.ca/fr/info/documents/risquesperidurale-Buckley.pdf
www.transitiontoparenthood.com/ttp/parented/pain/epiduralfx.htm
www2.uqtr.ca/hee/site_5/index.php?no_fiche=70&heip=be48...